Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation ist ein wichtiges Arbeitsmittel der professionellen Pflege. Sie dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Kunden (Patienten - Klienten - Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten. Sie umfasst alle Berichte, Formulare über den Pflegeverlauf der jeweiligen Person in einer (bei PC - virtuellen) Akte. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung.

Die Pflegedokumentation als notwendiges Handwerkszeug
Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle schriftlichen Berichte, Strichlisten, Pläne und gelegentlich anfallende Formulare etc. über eine Person in einer Akte über den Pflegeverlauf dieser Person zusammenführt. Sie ersetzt früher verwendete Sammellisten oder Übergabebücher, in denen alphabetisch oder chronologisch berichtet oder aufgezählt wird, was von Pflegekräften einer Arbeitsgruppe getan wurde oder es zu einer Person zu berichten gab. Damit waren die Informationen auf mehrere Stellen verteilt und schlecht nachvollziehbar. Ihr wichtigster Teil ist aus pflegerischer Sicht die Pflegeplanung (pflegerische Arbeitsvorbereitung). Aus ökonomischer Sicht ist es der Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit der jeweiligen Versicherung bzw. dem Kostenträger. Sie verhindert insgesamt Inforamtionsverluste, die bei rein mündlicher Weitergabe zwischen vielen Personen leicht entstehen könnten. Es gibt komplette Formular-Systeme für unterschiedliche Arbeitsfelder. Z. B. Krankenhaus, Ambulanter Dienst, Aufwachraum, Rehab-Klinik etc.

Außer diversen Karteiblättern oder Formularen sind Mappen und Planetten, Kurvenwagen oder Karteitröge zu der bereichsweisen Zusammenfassung der Dokumentationsmappen erforderlich. Per Datenverarbeitung am PC lässt sich die Dokumentation seit einigen Jahren auch papierlos abbilden. Die Dateneingabe kann mittels Tastatur, Touchscreen oder über diverse Scannersysteme erfolgen. Das setzt eine zusätzliche Einarbeitung in der jeweiligen Software bei allen Mitarbeitenden voraus.

Benutzt wird sie täglich bei Übergaben, Dienstbesprechungen und dem zeitnahen Notieren aller wichtigen Tätigkeiten. Sie wird bei Arztvisiten täglich/wöchentlich und bei Überprüfungen der Heimaufsicht, des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) oder bei in- und externen Qualitätssicherungsverfahren etwa jährlich herangezogen. Der tägliche Zeitaufwand zur Dokumentation liegt zwischen 5 bis 15 Min. pro versorgter Person.

Auf die Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay: „Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert.“

Eine Ganzheitliche Pflege ist nach dem allgemeinen Berufsverständnis der Pflegeberufe wesentlich mehr als ausgefüllte Formulare. Diese sollen nur sicherstellen, dass keine wesentlichen Informationen verloren gehen.

Bestandteile einer Pflegedokumentation

Stammdaten,

Verordnungen / Ärztliche Behandlungen / evtl. in d. Kurve,

Pflegeplanung

Überwachungsblatt (Listen, Tabellen)

Berichte (frei formuliert)

Leistungsnachweise

u. a.

Das Dokumentationssystem wird üblicherweise in die Teile Stammdaten, Ärztliche Behandlungen, Screening- oder Assessmentinstrumente, Pflegeplanung, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Häufig verwendete Zusatzblätter sind: Krankenblatt/Fieberkurve, Medikamentenverordnungen und -gabe, Jahres-/Monatsübersichten (Stuhlgang, Bad/Duschen, Friseur, Fußpflege, Arztbesuch, Drainagen- und Katheterwechsel, Diätformen), Verwaltung von mitgebrachten Gegenständen und Geldern.

Stammdaten
(meist das obere Blatt, bei Draufsicht) Namen, Kassenzugehörigkeit, Kostenträger; Wohnungen, Angehörige und deren erreichbarkeit; rechtlicher Betreuer (falls vorhanden). Vorhandene Vorausverfügungen. Verwaltungsmerkmale. Dieses Blatt enthält viele unveränderliche Daten, aber auch einige, die ergänzt werden müssen oder die ihre Bedeutung mit der Zeit auch wieder verlieren. Insofern widerspricht das der Bezeichnung Stammdaten.
Ärztliche Behandlungen
Namen und Erreichbarkeit der Ärztinnen, Therapeutinnen oder Behandlungszentren, die in die Versorgung eingebunden sind. Diagnosen, wichtige frühere Krankheiten (Angaben aus der ärztl. Anamnese), Medikation bei Aufnahme, Dauer-Medikation, Bedarfs-Medikation (wann, bis zu welcher Tagesdosis); Lieferung der verordn. Medikamente durch Apotheken o. ä.; Notarztbesuche und -verordnungen; ständig zu beachtende ärztl. Verordnungen, wann Krankenhausaufenthalte; wiederkehrende Erkrankungen mit Notfallcharakter und deren Erstbehandlung. BTM-Medikation. Evtl. befinden sich diese Informationen auch mit in der Kurve, dem tabellarischen Überwachungsblatt.
Pflege
Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. nach ATL/AEDL; Aufnahmegespräch (vgl. Heimaufnahme); Bisherige Pflege (Zusammenfassender Bericht); Pflegeanamnese; Risikoeinschätzungen (z. B. Dekubitusrisiko nach Norton); vorläufig geplante pflegerische Versorgung bzw. Pflegeplanung; Tages- und Wochenstruktur, Reha-Beteiligung und ähnliches.
Pflegeberichte
Sie können unterschiedlich strukturiert sein, z. B. wie ein Tagebuch oder nach Organisationsbereichen der Pflege. Leistungsnachweise können nach Kostenziffern oder Leistungspaketen aufgebaut sein.

Regeln zur Benutzung
Die Benutzung einer Pflegedokumentation ist über Regeln hausintern zu vereinbaren. Diese sollten beispielsweise umfassen:

Der jeweils aktuelle Zustand soll sich in der Dokumentation wiederfinden.
Gleiche Abkürzungen und Symbole - Einheitlichkeit zwischen den Stationen. Eine Dokumentation mit Abkürzungen, Symbolen etc. ist sicher zulässig, wenn die Bedeutung der Kürzel fälschungssicher hinterlegt wird und auch nach Jahren noch nachvollziehbar ist.
Auch eine abgekürzte Pflegedokumentation unter Berufung auf Pflegestandards gilt als zulässig, wenn die zum Zeitpunkt der Dokumentation gültigen Standards auch nach Jahren noch nachvollziehbar bleiben (Archivierung).
Die Dokumentation soll zeitnah erfolgen (also nicht erst zum Ende der Arbeitsschicht)
Nachträglich erforderliche Änderungen (z. B. nach Irrtum) müssen als solche kenntlich gemacht sein.

Was nicht namentlich abgezeichnet wird, gilt als nicht erbracht. Verantwortlichkeiten der Fachkräfte für Hilfskräfte.

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